แบบคำร้องแจ้งเรื่องราวร้องทุกข์
 
ที่
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลไร่เก่า
      ข้าพเจ้า อยู่บ้านเลขที่ ถนน
หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด
เบอร์โทรศัพท์ อีเมล์
   
มีความเดือดร้อนเรื่อง :
สาเหตุที่ได้รับความเดือดร้อน :
ขอรับความช่วยเหลือ :
โดยมีเอกสารแนบคำร้อง ดังนี้ :
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาประจำตัวประชาชน พร้อมฉบับจริง
อื่น ๆ (ถ้ามี)
 
เพื่อประโยชน์ของท่าน กรุณาใส่ข้อมูลให้ครบทุกช่อง
หลังจากเทศบาลตำบลไร่เก่าได้รับคำร้องของท่านแล้วจะติดต่อกลับภายใน 3 วันทำการ
และกรุณานำเอกสารแนบคำร้องข้างต้นมายื่นได้ที่ เทศบาลตำบลไร่เก่า
รหัสส่งข้อมูล :